問診票

1.基本情報

・氏名　※必須

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・電話　※必須

・住所

・生年月日

・ご職業

・性別
女・男

・ご希望の鍼灸メニュー　※必須
身体の鍼灸・美容鍼・身体＋美容鍼・マッサージ（オプション）

・鍼灸は初めてですか？　※必須
いいえ・はい

・当院を知ったきっかけ　※必須
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・ご紹介者様

【クーポンコード】

2.お悩み・症状について

【一番つらい（困っている）症状は？】　※必須

（美容鍼は下のチェックボックスをどうぞ）

・いつ頃から

0‐3日・1週間・慢性的

・どんな時に
日中・起床時・夕方・夜
動作時・安静時座位立位
立ち座り・かがむ・捻る

・受けている治療はありますか？
鍼灸・マッサージ・整体・カイロ・病院・そのほか

・既往歴　　過去の大きな病気やケガ

完治・治療中・経過観察

・服用しているお薬　（サプリ含む）

・アレルギー

・体調がすぐれない季節
春・梅雨・夏・秋・冬

3.当てはまる症状があれば教えて下さい

・症状　 こり・痛み・しびれ・麻痺
・部位　 肩・首・腰・頭・手・足

・目　　疲れ・乾燥・痛み・視力低下
・耳　　耳鳴り・こもる・聞こえづらい
・頭　　重い・締め付け感・偏頭痛

4. 美容鍼をご希望の方

【 お顔の悩み 】　　
小じわ・肌あれ・血色が悪い
シミ・たるみ
ほうれい線・むくみ・にきび
くいしばり・顔のこり
ゆがみ・目の開き・口角を上げたい
そのほか　

【 美容施術を受けたことはありますか？ 】　
例：美容整形、ヒアルロン酸、ボトックス、フェイスリフトなど　　

・施術名：　

・いつ頃：　　

5. 体質チェック　
　　（ 省略も可 ）

・睡眠時間　　
　時間 （平均）
・不眠・目覚めやすい・過眠・夢が多い

・食事　
　食 / 1日

・運動習慣　

・便通　 便秘・下痢
・冷え　 手足・全身・腹

・胃腸　
痛い・重い・食欲不振・胸やけ
吐き気・水を飲むとポチャポチャする

・口喉　
乾く・粘る・唾が多い・痰が多い
咳が多い・口内炎・口が苦い

動悸・息切れ・めまい・貧血

・気分　
不安感・イライラ・無気力・怒りっぽい

・月経
規則的・不規則・止めている・なし

・月経痛　 あり・なし
・月経周期 短い・長い

・月経量　 少ない・多い
・月経色　 鮮血・薄い・茶褐色・レバー状

・おりもの 多い・少ない
・出産経験 あり・なし

6. 補足　（任意）　

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